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.09.04
前言
用眼不适有两个重要年龄节点（20，40岁）。20岁用眼时间长，不适与眼时间密切相关；40岁以后用眼不适增加，主要可能与老视、疾病有关。
邓如芝
住院医师，视光学专科，硕士
温州医医院眼科
主要从事常规验光、老视及普通隐形眼镜、渐变镜、RGP的验配等。
今天主要给大家分享的题目就是视疲劳的诊疗思路。主要分为6个模块，视疲劳的概况、视疲劳的临床表现、视疲劳的病因、视疲劳的诊断、视疲劳的治疗、视疲劳的研究现状。
01
视疲劳的概况
视疲劳是个时代病。在很多年前，因为视疲劳的发生率非常低，我们对于视疲劳的认识是很少的。在年的时候，中华医学会眼科分会的眼视光学组，做了视疲劳诊疗专家共识，大家有兴趣的可以看一下，介绍还是蛮详细的。
视疲劳的定义
什么是视疲劳？从专家共识里，我截取了视疲劳的定义。视疲劳是由于各种病因使得人眼视物时超过其视觉功能所能承载的负荷，导致用眼后出现视觉障碍、眼部不适或伴有全身症状等以至不能正常进行视作业的一组症候群。
怎么理解这个概念？其实视疲劳和我们身体上的每部分疲劳的概念是差不多的。比如说我们去操场跑步，跑了米以后觉得腿部疲劳。腿部疲劳有两种，一种是我们长时间没有锻炼，体力比较弱所以会疲劳；第二种就是，我们跑的是马拉松，42公里下来，可能也会疲劳。其实视疲劳涵盖的也是这个，不一定是眼部不正常，也可能是超过所能承载的负荷，用眼的时间过长。
刚刚也有提到，视疲劳是个时代病。与我们的生活方式、社会发展、环境污染、临床新技术以及人口老龄化有关。
流行病学调查
我们来看一下大概的流行病学调查。美国年度视觉健康调查，他们调查了1万多人，发现视疲劳的发生率非常高。有60%的人经常使用手机。
下图是-年各国的视疲劳调查患病率的情况。例如，瑞典6-16岁儿童视疲劳患病率为23.1%。不知道大家对于患病率为20%有什么感想。一个综合征或一个疾病，如果患病率高达20%的话，那就代表它的人群是非常大的。
在国内，我们也有相关的研究，与国外非常的相似。在大城市视疲劳的患病率还可高达57%，会显得更高一些。
温医大的调查
我们温医大在-年期间做了一些调查。我们的调查对象比较有普适性，6岁-88岁各行各业的普通群众共人。在全国22省份，进行问卷调查。
调查结果
调查结果显示，每天近距离用眼时间超过8小时的人数约占调查人数1/4。刚刚我们也有讲过，视疲劳的发生除了眼睛出现问题，还有可能是超过负荷了。所以近距离用眼时间超过8小时，可能是引起视疲劳的一个很重要的原因。
下图的纵坐标（左边）是平均近距离用眼的时间，右边的纵坐标是用眼不适的发生率，就是用眼不舒服，当然我们有分程度，轻度、中度、重度。横坐标就代表着年龄。我们先来看一下红色的线，红色的线代表用眼的平均值，可以看到，近距离用眼时间最长是在10-19岁，这个年龄段是孩子上初中、高中的阶段。可以看到，孩子上大学以后，用眼的时间就减少了。随着年龄的增加，用眼时间减少了。我们再来看一下蓝色的线，蓝色的线代表的是用眼不适的发生率。可以看到，随着年龄的增长，用眼不适的发生率是增高的。在30岁左右相对偏低，在40岁左右就开始逐渐升高。
小结
1、用眼不适发生于各年龄段人群，且发生率高。
2、轻度、中度视疲劳的人群所占比例高，在座的各位可能都有轻度或中度的视疲劳。但重度视疲劳的人群也有2%左右。
3、用眼不适的两个重要年龄节点（20，40岁）。20岁用眼时间长，不适与眼时间密切相关；40岁以后用眼不适增加，主要可能与老视、疾病有关。
02
视疲劳的临床表现
视疲劳的临床表现，我们主要分为3个板块：视觉障碍、眼部不适、全身症状。所谓视觉功能障碍，就是看东西不能看太久，重影、眩光、看东西模糊、字有跳动等。而眼部不适就包括眼痛、眼干、流泪、眼异物感等。还有一些比较严重的会伴有全身症状，比如说头晕、头痛，甚至记忆力的下降等。
视疲劳的病因
视疲劳有这么多临床表现，我们要了解到，视疲劳不是一个独立的疾病，它是一个综合征。在它背后，一定有个原因，导致了它产生疲劳。而我们治疗就一定要找到这个原因是什么。同样，我们将病因分为了3大类。
1、眼部因素
最常见可能就是干眼症，我们做过调查，干眼症是个非常常见的原因。第二个就是与我们双眼视功能异常有关，而这个是往往被我们所忽略。第三个就是与屈光不正有关，高度的屈光参差等，到40岁的时候，我们还要考虑他有没有老花。还有就是非常多的患者在眼科手术术后，也会造成视觉疲劳。一些眼表疾病也会造成视疲劳，比如严重的结膜炎等。
2、环境因素
比如周围环境光线的异常刺激，在像会议室这种环境的情况下看书，就容易疲劳。还有色觉搭配失调或异常、视频终端综合征，青少年近距离用眼过度的时间过长，我们也把它归类为环境因素。
3、精神、心理和全身因素
实际上这个是很容易被我们忽略的因素。包括精神压力大、神经衰弱或有神经官能症的人易出现视疲劳，副交感神经、视皮质的高度兴奋与视疲劳有关，女性在某些特殊时期也易视疲劳。给大家举一个例子，是我在临床工作中遇到的一个病例，一名妇女，她就是因为精神因素导致的视疲劳。
03
视疲劳的诊断
视疲劳的诊断主要是主观症状+客观检查。不能说测这个患者BOT小于5秒，认为他有干眼，我们就诊断他为视疲劳；也不能说一个人的调节幅度太小了，所以他就有视疲劳；这个只是客观检查的一部分，很重要的一点就是这个患者有没有表现出主观的症状。如果一个老花的人他从来都不看书，那他可能就不会有视疲劳的表现。主观的症状我们如何来评估呢？实际上是通过我们临床的问诊以及询问得来。
在问诊的过程当中，我们可能会有所遗漏，不那么标准。年在吕帆老师的带领下，我们团队就设计了两个用于视疲劳主观诊断的量表，量表可以帮助我们去看主观症状的评分。我们同事设计了两个版本，一个是用于普通大众，做筛查的，一个是用于临床给专业医生一个诊断方向的版本，用于评估视疲劳的程度。
下图这个是我们的普查版，大概有十一个条目。小于或等于8分，我们认为无视疲劳。大于9分或大于15分的则为不同程度的视疲劳。需要强调的一点是量表不是绝对的，量表也不是个体的，相对来说是通过统计学的方法算出来的，它只能代表一个方向。这个量表就是给我们一个方向。
专业版本的视疲劳问卷会更复杂一点，它包括了3个维度。而这3个维度恰恰就是临床症状所表现的3个维度。一个维度是与它的眼部症状有关系，一个是与它视觉功能的症状有关系，最后一个是与它的心理以及全身特征有关系。
通过统计学的方法算出来，大约16分的时候存在视疲劳，而且在不同的维度，我们可以给到临床医生一个提示，我们接下来要着重在哪个方面去检查它。
比如说在B维度里面，你看近的时候是不是有重影？是不是看东西有模糊？这个往往提示着是视觉功能问题所造成的，这时候我们要给他测视力、验光，并且检查他的双眼视功能。
在A维度的话，我们就问他是不是有眼睛的酸痛，眼部的紧张感，对光线的敏感程度等等，这个往往提示是由于眼部健康问题所造成的。我们就会去测他的眼表是否健康？他的干眼指标是否正常？
第三个维度，就会看他是否有焦虑？会不会有抑郁？有没有恶心、呕吐等等。这个时候就说明它可能是由于前面两个问题很严重而造成的心理全身因素。也可能独立于A、B维度，独立存在的。去年底的时候，我遇到一位患者，她因为做了白内障手术，做完以后来我院就诊，她当时觉得眼部非常疲劳，我就用了这个量表进行测量，发现A、B维度都没有得分。C维度的评分非常高，几乎都是选择了最严重的那一档。当时觉得，白内障术后可能会引起疲劳，而且白内障手术后晶体没有调节力了，所以第一个想到是不是由于看近的问题造成的？然后我就给他做了眼表的检查以及双眼视功能的检查，我发现她的每一项指标都很正常。同时我也给她配了合适的眼镜。视力以及视功能的检测，包括对比度的检测等，反复的检查都没有问题。我就问她有没有看过其他的疾病？她的亲戚才告诉我，实际上在过去的几年当中，一直在看抑郁症。如果没有前面的检查以及量表对我们的提示，可能就会漏掉这一点。因为很多病人他不愿意告诉你，他有焦虑或者抑郁的。这个时候量表就给到我们很好的提示。
视疲劳客观检查内容主要包括两个部分，一个是功能性问题检测，一个是生理病理性检测。假设这个人的调节功能测出是有异常的，同时又看到我们的量表B维度评分是比较高的，这个时候我们诊断视疲劳就显得非常的合情合理，同时也给我们临床医生一个很大的信心。面对那么多的检查，临床医生怎么去选择做什么检查呢？如果给到的量表B维度得分比较高，那么我们就会让他去做功能性的检查，它也会给我们一个很好提示的方向。
04
视疲劳的诊断流程
病人可能因为很多的症状来初诊，我们要结合病因以及主观症状来诊断，主要症状我们借助量表作为辅助工具找出，接下来就是要找出病因，病因我们要重点监测：功能性问题检测以及生理病理性检测。如果大家有仔细看我们的量表的话，就会发现量表前面会有基本信息，基本信息中就包含了患者的职业习惯、用眼时间、睡眠时间。睡眠时间也是一个非常重要的因素，有些人的视觉功能是正常的，但是他每天的睡眠时间就很少，实际上也会造成视疲劳的。
视疲劳的治疗
视疲劳的治疗整体来说是个综合的方案。如果要分类的话，一部分是对症治疗，一部分是对因治疗。
对因治疗的话，我们当然要找到它的病因去解决它。视觉功能异常的，我们通过视觉训练治疗；如果是干眼症的，我们可能会采取一些药物治疗。同时，我们也有一些对症治疗，药物上可以有一些改善调节功能的，比如改善泪膜质量的人工泪液，睫状肌的麻痹剂，睫状肌麻痹剂主要用于由于痉挛所引起的视疲劳患者，还有一些其他的药物。非药物的治疗主要包括，缩短用眼的时间，户外活动，湿房镜，护目镜等。
05
视疲劳的研究现状
视频终端综合征
视疲劳是视频终端综合征最主要的症状。实际上视频终端综合征的研究已经不算新了，已经有几十年，不仅从视觉功能上还从人体力学、工学的设计上来研究它。
视疲劳是视频终端综合征的一个主要症状，它的原因其实也是一个综合性的原因。例如长时间坐在电脑前面，眨眼的次数太少，调节、集合功能的异常、未矫正的屈光不正等。同时视频终端一些字体的显示、屏幕的大小、用眼的距离、字体的尺寸、工作的照明条件等也会影响到视疲劳的发生。
这是关于视频终端综合征的一个总结。
视疲劳与3D电视
最近十年的时间，也有很多研究3D电视、3D电影与视疲劳之间的关系。3D电视的原理就是利用双眼看到不同的图像来使大脑产生距离感。
头痛和视疲劳是观看3D电影最常见的一个症状。
比较普遍的理论是，当我们去看3D电影的时候，聚焦平面（调节平面）与会聚平面是分开的，调节与集合功能的冲突，是导致视疲劳发生的一个重要的原因。当然，这只是其中的一种说法。
fMRI/EEG在视疲劳的应用
近几年，由于功能磁共振在整个脑认知科学的应用是非常火热的，实际上，fMRI在眼科的应用也逐渐增多。有人通过fMRI研究大脑活动和视疲劳之间的关系，发现当人们感觉到疲劳的时候，大脑几个区域的血流活动会同时增加，从而认为它们有一定的相关性（如下图所示）。但是具体的原因实际上还不能说明，但是我想强调的是，这也是一种新的研究方法以及方向。
其他的方法还包括，脑电波的信号，眨眼的频率，面部温度，主觉评估的方法，都应用在视疲劳当中。当然，关于这方面的研究还有很多别的方法。最后，总结一下，视疲劳确实是一种非常常见，并且是非常复杂的综合征，我希望我们能共同把这项工作做好，解决视疲劳患者的问题。非常感谢大家聆听。
给你个机会，
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